Encantado, propongo el desarrollo de dicho formulario y los Script en Php y la Base de Datos con Mysql como creo es lo más conveniente. Incorporaría además validaciones de dichos campos(o los que Ud. desee), con JavaScript. Tambien agregaría script de seguridad "inyección Sql", para evitar así el ingreso de usuarios no deseados, además del módulo estadístico. Quedo a su disposición por cualquier consulta.

Atte.